100% CITOYENS

Accueil
Adhérer
Diaspora

Accueil
Adhérer
Diaspora

Nous vous remercions de remplir le formulaire d'inscription ci-dessous pour vous enregistrer comme Candidat-Citoyen, Partisan ou Membre Actif.

Vision 100% CITOYENS: Choisir le Mauricianisme comme solution politique pour construire et préserver notre patrimoine commun

* Champ(s) obligatoire(s)

Vous souhaitez s'inscrire comme *

Candidat-Citoyen Partisan Membre Actif

En tant que Candidat-Citoyen, vous souhaitez participer aux élections *

Municipales Générales Aucune

Nom *

Prénom *

Adresse *

Numéro de téléphone portable *

Numéro de carte d'identité *

Courriel *

Âge *

Sexe *

Masculin Féminin

État Civil *

Célibataire Marié(e) Divorcé(e)

Avez-vous des enfants ? Si oui, veuillez indiquer leurs âges *

Qualifications *

Profession *

Êtes-vous *

Salarié(e) Entrepreneur à votre propre compte Professionnel(le) indépendant

Avez-vous déjà été condamné par une cour de justice ? Si oui, pour quelle faute ? *

Avez-vous déjà été rapporté à la police pour fraude, violence conjugale, dettes, cheque sans provisions ? *

Avez-vous été impliqué ou êtes-vous encore impliqué dans une/plusieurs activités sociales ? Veuillez préciser *

Votre circonscription *

Veuillez choisir votre circonscription dans la liste déroulante.

Pourquoi voulez-vous vous engager en politique? *

Je déclare que tous les renseignements ci-dessus sont complets et exacts et que je suis conscient(e) que toute fausse déclaration de ma part entraîne le rejet de ma candidature. *

OUI NON

En soumettant ce formulaire, j'accepte que
- les informations saisies soient utilisés dans le cadre de La Primaire Citoyenne et le projet électoral de 100% CITOYENS
- mon image soit utilisée à des fins médiatiques pour 100% CITOYENS

Envoyer

Note : Veuillez nous envoyer une copie de votre pièce d'identité par mail à 100c@citizen.mu (recto verso)

100% Citoyens | Copyrights 2019-2020
✉ 100c@citizen.mu

Accueil
Adhérer
Diaspora