Accueil
Adhérer
Diaspora
Accueil
Adhérer
Diaspora
Search
Formulaire d'inscription
*
Champ(s) obligatoire(s)
Nom
*
Prénom
*
Adresse
*
Numéro de téléphone portable
*
Numéro de carte d'identité
*
Courriel
*
Âge
*
Sexe
*
Masculin
Féminin
État Civil
*
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Avez-vous des enfants ? Si oui, veuillez indiquer leurs âges
*
Qualifications
*
Profession
*
Êtes-vous
*
Salarié(e)
Entrepreneur à votre propre compte
Professionnel(le) indépendant
Avez-vous déjà été condamné par une cour de justice ? Si oui, pour quelle faute ?
*
Avez-vous déjà été rapporté à la police pour fraude, violence conjugale, dettes, cheque sans provisions ?
*
Avez-vous été impliqué ou êtes-vous encore impliqué dans une/plusieurs activités sociales ? Veuillez préciser
*
Votre circonscription
*
1 - Grand River North West and Port Louis West
2 - Port Louis South and Port Louis Central
3 - Port Louis Maritime and Port Louis East
4 - Port Louis North and Montagne Longue
5 - Pamplemousses and Triolet
6 - Grand Baie and Poudre d'Or
7 - Piton and Riviere du Rempart
8 - Quartier Militaire and Moka
9 - Flacq and Bon Acceuil
10 - Montagne Blanche and Grand River South East
11 - Vieux Grand Port and Rose Belle
12 - Mahebourg and Plaine Magnien
13 - Riviere des Anguilles and Souillac
14 - Savanne and Black River
15 - La Caverne and Phoenix
16 - Vacoas and Floreal
17 - Curepipe and Midlands
18 - Belle Rose and Quatre Bornes
19 - Stanley and Rose Hill
20 - Beau Bassin and Petite Riviere
21 - Rodrigues
Veuillez choisir votre circonscription dans la liste déroulante.
Pourquoi voulez-vous vous engager en politique?
*
Je déclare que tous les renseignements ci-dessus sont complets et exacts et que je suis conscient(e) que toute fausse déclaration de ma part entraîne le rejet de ma candidature.
*
OUI
NON
En soumettant ce formulaire, j'accepte que
- les informations saisies soient utilisés dans le cadre de La Primaire Citoyenne et le projet électoral de 100% CITOYENS
- mon image soit utilisée à des fins médiatiques pour 100% CITOYENS
Envoyer
Note : Veuillez nous envoyer une copie de votre pièce d'identité par mail à
100c@citizen.mu
(recto verso)
Accueil
Adhérer
Diaspora
